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但不作为首选和常规使用

2019-09-08 18:16

4.并发脑膜炎:

1.eos:

无论是eos还是los,一旦怀疑即应使用抗菌药物,然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果,判断继续使用、换用还是停用。疑似eos的新生儿即使暂时没有异常临床表现,在出生后应尽早用抗菌药物,依据围生期的高危因素及早产(不成熟)的程度,或有新生儿败血症表现,或母亲有绒毛膜羊膜炎[35]。疑似eos如在2~3日龄排除诊断,则必须停用抗菌药物;而los用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等,也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。eos应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断,实验室检查作为停抗菌药物的依据。eos处理流程见图1。

图1新生儿早发败血症处理流程

原则上应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整,能单用不联用,如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内,临床效果好则继续用,否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类。如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗,确认gbs感染后,因其对青霉素敏感(尽管gbs对青霉素耐药有增加的报道[38]),可以考虑停用另一种,仅用氨苄西林或青霉素即可,合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。对李斯特菌一般选氨苄西林,或必要时联用氨基糖苷类药物(在查血药浓度、体重1 500 g以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下)。对于厌氧菌应当使用克林霉素或者是甲硝唑。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,mrsa)和cons,建议使用万古霉素或利奈唑胺,可考虑联用萘夫西林。万古霉素或利奈唑胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二、三线药物,应谨慎使用以防止产生耐药,使用万古霉素时还应监测血药浓度。对于多重耐药的mrsa且万古霉素效果欠佳时,若有药物敏感试验结果支持,可在临床药师会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物[39]。若为产β内酰胺酶的病原菌应采用碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南[40],怀疑或确诊合并脑膜炎,应避免用亚胺培南,因有引起惊厥的不良反应,可采用美洛培南代替。抗菌药物疗程在10~14 d,血培养在用药2~3 d后应该转阴,持续阳性需要考虑换用抗菌药物。置管者导管相关感染如血培养出g-菌、金黄色葡萄糖球菌或者真菌,则应拔出导管,如果是cons可应用抗菌药物后复查。

a应做腰椎穿刺的情况:血培养阳性;有异常表现且非特异性检查≥2项阳性;抗感染治疗效果不佳,不必等待血培养结果

2.los:

3.血培养阳性结果:

在得到血培养结果前,考虑到cons以及金黄色葡萄球菌较多,经验性选用苯唑西林、萘夫西林(针对表皮葡萄球菌)或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。对于极低出生体重儿或者出生胎龄28周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争议。

纠正电解质及酸碱失衡,对于感染性休克患儿,则应在用抗菌药物的同时,积极抗休克治疗。

(二)支持治疗

一般用头孢噻肟氨苄西林,如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌,用万古霉素或利奈唑胺。gbs引发的脑膜炎通常疗程需要14~21 d。g-菌则需要21 d或者脑脊液正常后再用14 d,少数有并发症(室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等)者需要更长时间,铜绿假单胞菌需要使用头孢他啶或根据药物敏感试验调整,脆弱类拟杆菌需要甲硝唑。

(一)抗菌药物的选择

在血培养和其他非特异性检查结果出来前,经验性选用广谱抗菌药物组合,尽早针对革兰阳性(gram positive,g)菌、g-菌,用氨苄西林(或青霉素)第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。尽管第三代头孢菌素较氨基糖苷类药物抗菌谱更广,但是患儿的病死率、引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高[13,36]。西方国家最常使用氨苄西林氨基糖苷类(主要是庆大霉素)[5],对gbs和李斯特菌有很好的协同杀菌作用,但用氨基糖苷类需要进行血药谷浓度监测,对于体重1 500 g以下患儿还需完善耳聋相关基因检测,因有发生耳毒性和肾毒性的可能性[37]。我国有关部门已明确规定在6岁小儿禁用氨基糖苷类抗菌药物,若药物敏感试验提示病原菌仅对该类药物敏感并取得家长知情同意的情况下可考虑使用,但不作为首选和常规使用。